腰部的不穩交鎖現象
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腰部的不穩交鎖現象對于下腰椎不穩癥的診斷具有明顯的特異性,應重視。下腰椎不穩所致的腰痛是影響人類正常生活和工作的常見病和多發病。臨床觀察表明:至少30%的腰痛患者的癥狀與腰椎不穩有直接關系,其病因大多為退變所致。
目錄 |
腰部的不穩交鎖現象的原因
(一)發病原因
病因大多為退變所致。
(二)發病機制
1.概述 由于髓核內含水率高達90%,因此,在正常情況下,椎間盤具有良好的彈性。但隨著年齡的增長,其含水率逐年降低,并隨著含水量減少而使椎間高度下降,以致由于此種回退而引起腰椎不穩。一般認為,腰椎不穩是腰椎退行性改變的早期表現之一,而外傷與勞損等與退變又具有密切關系。與此同時,小關節面、關節囊以及椎間盤的軟骨盤最容易受到損傷,使軟骨纖維化、厚度減小和骨質致密化。損傷程度不同,可引起不同程度的顯微骨折(microfracture),且大多見于軟骨下方。與此同時,滑膜可出現急性炎性反應,有液體滲出,漸而滑膜增厚,并可導致關節周圍的纖維化。如損傷相對較輕,可通過組織修復而很快恢復。反復的損傷累積或較重的損傷可引起一系列變化:隨著椎間盤高度減小,小關節的重疊程度加大,同時,黃韌帶可增厚或松弛,以致椎管與神經根管變窄。反復損傷將使腰椎不穩的時間延長,不易恢復原有的穩定性。
2.分期 除外傷性病例外,本病是一種逐漸發生、發展的慢性疾患。在一般情況下,將腰椎不穩癥分為以下3個階段:
(1)早期退變期:即本病的開始階段,以動力性不穩為主,故也叫功能障礙期。此時小關節囊稍許松弛,關節軟骨可呈現早期纖維化改變。此時,如施加外力,可使椎體出現移位;但此期一般臨床癥狀較輕,即使有急性癥狀發作也可很快恢復正常。
(2)不穩定期:隨著病變的加劇,促使小關節囊松弛度增加,關節軟骨及椎間盤退變明顯,并易出現各種臨床癥狀,動力性攝片可見椎體異常移位。生物力學測試表明,在此階段,不穩定節段最容易出現椎間盤突出。
(3)畸形固定期:隨著病變的進一步發展,由于小關節及椎間盤周圍骨贅的形成而使脊柱運動節段重新獲得穩定,此時出現較為固定的畸形。病理檢查可見小關節軟骨退變已到晚期,纖維環與髓核中可有明顯破裂與死骨,邊緣可見骨刺。固定畸形及骨贅的過度增生常使椎管的口徑發生改變,此時由于椎節不再松動,因此“椎節不穩”這一診斷亦將被“椎管狹窄”所取代。
3.刺激與壓迫癥狀 椎間盤退變及椎節松動均可通過直接壓迫馬尾神經或是刺激竇椎神經而引起癥狀。相關癥狀在早期表現為動力性特征,并隨著時間的推移、病理改變的發展及各種附加因素的作用而日益加劇。但后期一旦轉為椎節增生性椎管狹窄,則原有的椎節不穩癥狀反而消逝,并逐漸被椎管狹窄癥狀所取代。
腰部的不穩交鎖現象的診斷
1.臨床癥狀 輕者癥狀多不明顯,重者則呈現脊椎滑脫癥表現,但因其不伴椎弓峽部崩裂,故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中,腰痛及坐骨神經痛是腰椎不穩的主要癥狀,其特點是:
(1)一般癥狀:
①腰部酸、脹及無力:除主訴下腰部酸、脹及無力外,患者感覺其腰部似“折斷”,尤以站立過久后更為明顯。
②懼站立,喜依托:由于腰椎椎節間的松弛,患者多不愿長久站立,或是在站立時將身體依靠在現場可以借用依托之處,以減輕腰部的負荷。
③可有急性發作:患者原來可有慢性腰痛史,發作時常有明顯的外傷誘因??捎谢驘o神經癥狀。
④拒負重:因腰椎不穩,且多伴有腰肌萎縮,因此患者不愿攜帶重物以減輕腰部負荷。
(2)疼痛:
①一般性疼痛:輕重不一,持續時間短,經休息、制動及物理治療后可在4~5天內緩解,但容易復發。
②根性疼痛癥狀:如果椎節的松動程度較大,則易使脊神經根受牽拉而出現根性放射性疼痛癥狀,但平臥后癥狀立即消失或明顯減輕。
(3)雙側性:疼痛常為兩側性,但兩側疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇,但有時因椎體間的異?;顒佣鹛弁?。
(4)交鎖現象:患者由于椎節松動及疼痛而不敢彎腰,且可在腰椎從前屈位轉為伸直位時出現類似半月板損傷時的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度,需稍許活動方可“開鎖”而恢復正常。
上述特點均較普遍存在于每例腰椎不穩患者身上。此外,對診斷腰椎間盤突出癥的患者,如腰痛反復發作加重,并伴有嚴重的坐骨神經痛,提示同時存在腰椎不穩癥。
2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現象:
(1)骶棘肌的外形:如果患者站立時,其骶棘肌緊張呈條索狀,但俯臥時其硬度明顯下降,說明退變節段不能正常負荷,只有通過隨意肌的調節來支撐?;颊呷×⑽粫r骶棘肌緊張,而臥位時則顯松弛狀態,這一體征對診斷有重要價值。
(2)觀察腰部屈伸活動的整個過程:結合患者的年齡、職業等因素進行分析,若表現為髖前屈或突然出現髖抖動,或活動突然停止等,說明退變節段已變得十分軟弱,松弛的韌帶和后關節囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。
(3)其他:腰椎在不同體位的負荷是不等的,從坐、站立、行走到快步行走,腰椎負荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節段,顯然無法承受越來越大的負荷,臨床上可以見到,患者在體位改變時,幾乎都有疼痛感,且在短程奔跑后疼痛明顯加劇。
總之,一個正常椎節從開始退變至發展到不穩,在臨床檢查中會發現其所特有的某些征象。
腰椎的退變、代償及不穩的出現是一個漫長而復雜的過程,當腰痛反復發作等逐漸加重時,實際上這已經是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩癥的患者幾乎都有一個相同的主訴,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力,且體位改變或勞累后加重,由此證明,退變節段已不能正常負重。
本病的診斷標準意見不一,作者認為以下幾點具有重要意義:
1.腰部交鎖征 由于腰椎不穩癥常與其他腰椎疾病同時存在,因此,臨床癥狀比較復雜,且多無特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區別,有時甚至毫無癥狀。當有反復急性發作且持續時間短暫的劇烈腰痛時,即應想到腰椎不穩的可能。腰部的不穩交鎖現象對于本病的診斷具有明顯的特異性,應重視。
2.平臥后癥狀消失 若患者處于活動狀態時癥狀出現,檢查時亦可有陽性所見,但平臥稍許休息后,癥狀明顯減輕或完全消失,則此種動力性改變具有診斷意義。
3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時,測量椎體間的相對移位,不僅可對腰椎不穩作出明確的診斷,還可對腰椎不穩的程度從量上進行評價,亦是診斷腰椎不穩的主要手段和依據。作者認為,腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上大于3mm及在側彎正位片上移位大于2mm時,即應認為屬于不穩定的客觀表現。對腰骶關節的判定可增大1mm。
腰部的不穩交鎖現象的鑒別診斷
腰部僵硬及腰前凸消失:急性腰扭傷檢查時見患者腰部僵硬,腰前凸消失,可有脊柱側彎及骶棘肌痙攣。在損傷部位可找到明顯壓痛點。急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷,常發生于搬抬重物、腰部肌肉強力收縮時。
腰部緩慢增大的軟腫塊:獲得性腰疝,多發生于年老消瘦者。大多數病人沒有特殊的癥狀,僅于腰部見一緩慢增大的腫塊,腫塊質地軟而且易于還納,站立時腫塊明顯,俯臥位時消失;局部有脹感或牽拉感。
彌漫性下腰痛:是漿細胞的癥狀之一。漿細胞瘤是起源于骨髓的一種原發性的和全身性的惡性腫瘤,來源于B淋巴細胞,具有向漿細胞分化的性質。孤立性骨漿細胞瘤罕見,可被治愈。其中多發性漿細胞瘤為最常見,其特點為溶骨性損害和漿細胞浸潤骨髓。此外,常伴發貧血,高球蛋白血癥,高鈣血癥,腎功能受損和易患感染。在臨床上,如40歲以上的患者出現骨骼隱痛或彌漫性下腰痛、乏力、蒼白、輕度體重下降,應懷疑骨髓瘤的可能。
1.臨床癥狀 輕者癥狀多不明顯,重者則呈現脊椎滑脫癥表現,但因其不伴椎弓峽部崩裂,故稱之為“假性脊椎滑脫”。其中,腰痛及坐骨神經痛是腰椎不穩的主要癥狀,其特點是:
(1)一般癥狀:
①腰部酸、脹及無力:除主訴下腰部酸、脹及無力外,患者感覺其腰部似“折斷”,尤以站立過久后更為明顯。
②懼站立,喜依托:由于腰椎椎節間的松弛,患者多不愿長久站立,或是在站立時將身體依靠在現場可以借用依托之處,以減輕腰部的負荷。
③可有急性發作:患者原來可有慢性腰痛史,發作時常有明顯的外傷誘因??捎谢驘o神經癥狀。
④拒負重:因腰椎不穩,且多伴有腰肌萎縮,因此患者不愿攜帶重物以減輕腰部負荷。
(2)疼痛:
①一般性疼痛:輕重不一,持續時間短,經休息、制動及物理治療后可在4~5天內緩解,但容易復發。
②根性疼痛癥狀:如果椎節的松動程度較大,則易使脊神經根受牽拉而出現根性放射性疼痛癥狀,但平臥后癥狀立即消失或明顯減輕。
(3)雙側性:疼痛常為兩側性,但兩側疼痛的程度可以不同。疼痛由下腰部和臀部向腹股溝及腿部放射,但很少波及膝以下。咳嗽及打噴嚏使腹壓增高時不會使疼痛加劇,但有時因椎體間的異?;顒佣鹛弁?。
(4)交鎖現象:患者由于椎節松動及疼痛而不敢彎腰,且可在腰椎從前屈位轉為伸直位時出現類似半月板損傷時的“交鎖”征而將腰椎固定在某一角度,需稍許活動方可“開鎖”而恢復正常。
上述特點均較普遍存在于每例腰椎不穩患者身上。此外,對診斷腰椎間盤突出癥的患者,如腰痛反復發作加重,并伴有嚴重的坐骨神經痛,提示同時存在腰椎不穩癥。
2.體格檢查 體格檢查時要特別觀察下列現象:
(1)骶棘肌的外形:如果患者站立時,其骶棘肌緊張呈條索狀,但俯臥時其硬度明顯下降,說明退變節段不能正常負荷,只有通過隨意肌的調節來支撐?;颊呷×⑽粫r骶棘肌緊張,而臥位時則顯松弛狀態,這一體征對診斷有重要價值。
(2)觀察腰部屈伸活動的整個過程:結合患者的年齡、職業等因素進行分析,若表現為髖前屈或突然出現髖抖動,或活動突然停止等,說明退變節段已變得十分軟弱,松弛的韌帶和后關節囊在腰部前屈活動中已不能起到正常的制約作用。
(3)其他:腰椎在不同體位的負荷是不等的,從坐、站立、行走到快步行走,腰椎負荷逐漸增大。一個硬度明顯下降的節段,顯然無法承受越來越大的負荷,臨床上可以見到,患者在體位改變時,幾乎都有疼痛感,且在短程奔跑后疼痛明顯加劇。
總之,一個正常椎節從開始退變至發展到不穩,在臨床檢查中會發現其所特有的某些征象。
腰椎的退變、代償及不穩的出現是一個漫長而復雜的過程,當腰痛反復發作等逐漸加重時,實際上這已經是組織損害的一種信號。退變性腰椎不穩癥的患者幾乎都有一個相同的主訴,即腰痛伴有含糊不清的臀部及大腿部酸脹、乏力,且體位改變或勞累后加重,由此證明,退變節段已不能正常負重。
本病的診斷標準意見不一,作者認為以下幾點具有重要意義:
1.腰部交鎖征 由于腰椎不穩癥常與其他腰椎疾病同時存在,因此,臨床癥狀比較復雜,且多無特異性,與其他原因引起的下腰痛較難區別,有時甚至毫無癥狀。當有反復急性發作且持續時間短暫的劇烈腰痛時,即應想到腰椎不穩的可能。腰部的不穩交鎖現象對于本病的診斷具有明顯的特異性,應重視。
2.平臥后癥狀消失 若患者處于活動狀態時癥狀出現,檢查時亦可有陽性所見,但平臥稍許休息后,癥狀明顯減輕或完全消失,則此種動力性改變具有診斷意義。
3.動力性攝片陽性所見 在動力性攝片的同時,測量椎體間的相對移位,不僅可對腰椎不穩作出明確的診斷,還可對腰椎不穩的程度從量上進行評價,亦是診斷腰椎不穩的主要手段和依據。作者認為,腰椎椎體間相對水平移位在屈伸側位片上大于3mm及在側彎正位片上移位大于2mm時,即應認為屬于不穩定的客觀表現。對腰骶關節的判定可增大1mm。
腰部的不穩交鎖現象的治療和預防方法
(1)避免腰部的旋轉活動,以減少對不穩節段的剪力。
(2)減肥,防止過剩體重局限在腹部,以減少對脊柱前凸的拉力。
(3)使用腰圍制動,減少對不穩節段的壓力。
(4)訓練和鼓勵患者持久地進行腹背肌功能練習,以強有力的腰背肌恢復不穩定節段的穩定性。
如果非手術療法不能奏效,則應考慮手術治療。
參看
- 退行性黃韌帶肥厚
- 腰疝
- 第3腰椎橫突過長畸形
- 下腰椎不穩癥
- 腰椎退變性小關節損傷性關節炎
- 腰椎小關節不穩癥
- 極外側型腰椎間盤突出癥
- 腰椎椎管狹窄癥
- 頸腰綜合征
- 向胸腰段脊髓供血的大根動脈缺血癥候群
- 腰部峽部崩裂和脊椎滑脫
- 運動員胸背與腰背痛
- 慢性勞損性腰背痛
- 急性腰背部扭傷
- 胸、腰椎爆裂骨折
- 胸、腰椎椎體單純性、楔形壓縮骨折
- 第三腰椎橫突綜合征
- 腰肌勞損
- 腰椎間盤突出
- 急性腰扭傷
- 腰部癥狀
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