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                  1. 病歷書寫/皮膚科病歷

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                    醫學電子書 >> 《病歷書寫規范》 >> 病歷書寫/各??撇v的書寫要點 >> 皮膚科病歷
                    病歷書寫規范

                    目錄

                    1.現病史

                    (1)發病的原因和誘因:如與飲食、職業、用藥、生活環境、情緒及其他內外因素等的關系。

                    (2)疾病的初發情況:病期、部位、損害性質、前驅癥狀等。

                    (3)疾病的發展情況:皮疹的發展順序、速度和規律。

                    (4)自覺癥狀:主要癥狀及伴發的其他系統癥狀。

                    (5)發病后的治療情況:方法、藥名、劑量、效果及反應。

                    (6)復發情況及規律。

                    (7)傳染性皮膚病應詳細詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。

                    2.過去史

                    以往有無類似病史:過敏性皮膚?。ㄈ?a href="/w/%E8%8D%AF%E7%96%B9" title="藥疹">藥疹、接觸性皮炎)應詳細詢問過敏史。

                    3.個人史

                    職業、婚姻、嗜好、文化程度。

                    4.家族史

                    近親及遠親中有無同本病相關的病史、父母是否近親結婚。

                    5.??茩z查

                    觀察皮疹應注意下列特點:

                    (1)部位:按解剖部位描述。

                    (2)性持:區別是原發疹還是繼發疹,是一種性質的皮疹還是多種性質的皮疹。

                    (3)形態:圓形、橢圓形、多角形、環形、線形、不規則形等。

                    (4)數目:可數或不可數,數目少應直接記數。

                    (5)大?。河胏m或mm表示,也可用實物比喻。

                    (6)色澤:除區別顏色外,應注意表面光澤。

                    (7)皮損邊緣和界限:清楚、不清、整齊、不整齊。

                    (8)表面情況:干燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

                    (9)分布:全身性、局部性、單側性、對稱性,是否沿神經、血管淋巴管走行分布等。

                    (10)排列:線狀、帶狀、環狀或弧狀,散在或融合,孤立、群集或不規則。

                    (11)基底情況:狹窄或寬闊,有無蒂及浸潤等。

                    (12)有無感覺障礙,必要時進行痛、觸和溫覺檢查。

                    32 口腔科病歷 | 中醫科病歷 32
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