<strong id="1dx5a"></strong>
      1. <tt id="1dx5a"><address id="1dx5a"><kbd id="1dx5a"></kbd></address></tt>
            <b id="1dx5a"></b>
            1. <tt id="1dx5a"><small id="1dx5a"></small></tt>
                  1. 病歷書寫/住院病歷質量評定標準(總分100分)

                    跳轉到: 導航, 搜索

                    醫學電子書 >> 《病歷書寫規范》 >> 病歷書寫/病歷質量評定標準 >> 住院病歷質量評定標準(總分100分)
                    病歷書寫規范

                    目錄

                    項目 要求 標準分 扣分標準
                    眉欄 首頁有項必填
                    病歷眉欄各項齊全
                    病歷在24小時內完成(要求注明幾時幾分)
                    6 漏填一項扣0.2分
                    漏填一項扣0.2分
                    超過24小時完成扣4分,未注明幾時幾分扣1分

                    簡潔明了,不超過20字
                    完整:癥狀+(部位)+時間
                    能產生第一診斷          癥狀不用診斷名詞
                    8 冗長,超過20字扣2分
                    不完整,缺一部分扣4分
                    不能產生第一診斷扣4分
                    以診斷代主訴扣4分(確無癥狀例外)

                    應與主訴緊密結合
                    有必要的鑒別診斷資料
                    反映主要病癥的發展變化過程
                    簡要記述入院前的診療過程
                    重點突出、層次清楚、概念明確
                    過去史、系統回顧,個人史,婚姻、月經、生育史,家族史齊全。傳染病應有流行病
                    15 與主訴不緊密結合扣3分
                    沒有必要的鑒別診斷資料扣2分
                    不能反映主要病癥及其發展變化過程扣5分
                    現病史只羅列過去的治療或檢查過程扣3分
                    病史敘述混亂、顛倒、層次不清扣3分
                    缺一項扣2分,記錄過簡每項扣1分

                    生命體征四項齊全
                    一般情況檢查齊全
                    各系統檢查齊全
                    有??苹蛑攸c檢查
                    10 缺一項扣0.5分
                    缺一項扣0.1分
                    遺漏一個系統檢查或遺漏一般陽性體征扣1分
                    遺漏??苹蛑攸c檢查、遺漏與診斷有關的陽性體征扣3分


                    首次病程錄按時完成(時間記至時分),重點記錄主要臨床癥狀和體征,初步診斷和診斷依據,以及初步診療計劃
                    能反映“三級查房”的情況
                    疑難危重病倒有討論記錄和上級醫師查房分析意見
                    病危病人隨時記,重病人每天記,一般病人1~3天記一次,慢性病人最長5天記錄一次;手術病人有術后記錄,術后連續記3天
                    住院1~2個月有病情階段小結
                    能反映治療方案的變更及療效的確定

                    15
                    無首次病程錄扣6分,未按時完成扣2分,未注明時分扣1分,遺漏主要臨床癥狀和體征,初步診斷和診斷依據,以及初步診療計劃各扣2分
                    不能反映“三級查房”的情況扣4分
                    疑難危重病例無討論記錄或上級醫師查房分析意見扣4分
                    不按規定和要求記,缺記一次扣1分,手術病人無術后記錄扣3分,術后未連續記3天每次扣1分(扣至10分為止)
                    無病情階段小結扣2分    
                    治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分

                    確切,依據充分、合理,主次排列有序,診斷名稱規范
                    應有的檢驗及特殊檢查齊全
                    10 診斷不確切、依據不充分或不合理扣5分,主次排列顛倒扣2分,診斷名稱不規范扣1分
                    非技術條件原因延誤診斷扣5分

                    合理、正確、及時 10 治療方案不合理、不正確、不及時各扣5分



                    在院病歷及死亡病案內應附有門診病歷。應有的各項記錄齊全:
                    ①輪轉交、接班記錄
                    ②轉科、接收記錄
                    ③會診記錄
                    ④特殊治療(高壓氧、人工腎、碎石等)記錄
                    ⑤出院錄
                    ⑥死亡病倒討論記錄(一般死亡病倒1周內討論,有病理檢查或尸檢的,2周內討論)
                    ⑦特殊手術的術前討論記錄
                    ⑧術前小結
                    8 無門診病歷扣3分

                    無交、接班記錄各扣3分
                    無轉科、接收記錄各扣3分
                    無會診記錄扣3分
                    無特殊治療記錄扣3分
                    出院病員無出院錄扣5分    
                    無死亡病倒討論記錄扣5分,未按時完成扣3分
                    無術前討論記錄扣5分   無術前小結扣5分



                    書寫整潔、語句通順、語法正確,簡化字以《簡化字總表》為準

                    度量衡單位采用法定計量單位
                    上級醫師修改病歷用紅筆
                    書寫各種記錄均應簽全名

                    各種報告單在專用紙上粘貼整齊、清潔
                    病歷按規定順序排列
                    8 字跡潦草、錯別字、涂改、污損、出格、跨行、補貼5處以內扣1分,5處以上扣3分,語句不通每處扣1分、關鍵字錯誤(如左右相錯)每處扣2分
                    未采用法定計量單位,每處扣0.2分
                    應改病歷未修改扣5分,不用紅筆扣2分
                    書寫各種記錄未簽名或無法辨認每處扣1分
                    粘貼不整潔扣2分,未用專用紙扣1分,漏貼重要報告扣2分
                    發現顛倒一處扣0.5分



                    眉欄有項必填
                    按規定用筆,按規定要求書寫或繪制,點線整齊
                    藥物過敏試驗有記錄,有轉錄
                    及時整理醫囑(只允許續一頁)
                    應有護理常規、護理等級和治療飲食
                    臨床護理記錄單應記錄完整、及時,并能反映病情變化及治療效果,有簽名
                    10 漏填一項扣0.2分
                    不按規定用筆扣1分,未按規定要求書寫或繪制扣1分,點線不整齊每處扣0.1分
                    無藥物過敏試驗記錄扣2分,未轉錄每頁扣0.2分
                    未及時整理醫囑,多續一頁扣0.5分
                    無護理常規、護理等級和治療飲食各扣1分
                    記錄不完整、不及時各扣1分,不能反映病情變化及治療效果扣2分,無簽名每處扣0.5分.

                    住院病因評級標準:

                    (1)85分以上為甲級病歷,70~84分為乙級病歷,70分以下為丙級病歷。

                    (2)有下列情況之一,即為丙級病歷:①無病程記錄。②手術病員病歷,無手術記錄或麻醉記錄(局麻應在手術記錄中注明)。③死亡病人病歷無死亡記錄。④因病歷記載有誤而導致嚴重醫療差錯。

                    (3)各項扣分以扣完該項標準分為止,不實行倒扣。

                    32 病歷質量評定標準 | 門診病歷質量評定標準 32
                    關于“病歷書寫/住院病歷質量評定標準(總分100分)”的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

                    目前暫無留言

                    添加留言

                    更多醫學百科條目

                    個人工具
                    名字空間
                    動作
                    導航
                    推薦工具
                    功能菜單
                    工具箱
                    国产亚洲欧美在线观看的
                    <strong id="1dx5a"></strong>
                      1. <tt id="1dx5a"><address id="1dx5a"><kbd id="1dx5a"></kbd></address></tt>
                            <b id="1dx5a"></b>
                            1. <tt id="1dx5a"><small id="1dx5a"></small></tt>