人體解剖學/肝臟
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1. 肝臟的形態、位置和毗鄰(圖8-35、36、37)
圖8-35 肝的膈面
圖8-36 肝的臟面
圖8-37 肝的后面
肝臟hepar是人體最大的腺器官,呈紅褐色,質地柔而脆,呈楔形,分為上、下兩面,前、后、左、右四緣。
肝上面隆凸,與膈穹相對,叫做膈面。表面借鐮狀韌帶分為左、右兩葉。右葉大而厚,左葉小而薄。肝上面后部冠狀韌帶前、后層間有一無腹膜被覆的三角區,叫做肝裸區bare earea of liver,借結締組織與膈相連。肝下面凹陷,與腹腔臟器接觸,叫做臟面。生有H形溝,左縱溝較窄,其前半部有肝圓韌帶,是臍靜脈閉鎖后形成的索條;后半部有靜脈韌帶,由靜脈導管萎縮形成。右縱溝較寬,其前半部為膽囊窩,容納膽囊;后半部為腔靜脈窩,下腔靜脈從此穿過,肝左、中、右靜脈在此注入下腔靜脈,故稱不第二肝門。橫溝有肝管、淋巴管、神經、門靜脈及肝動脈的分支出入,叫做肝門porta hepatis或第一肝門。這些進出肝門的結構,周圍為結締組織所包繞,叫做肝蒂。在行半肝切除術時,常需在此分離、結扎、切斷肝管、肝動脈、門靜脈的相應分支,同時在第二肝門處理相應的肝靜脈。肝下面左縱溝的左側為左葉,右縱溝的右側為右葉,兩縱溝之間的部分又被橫溝分為前方的方葉和后方的尾葉。肝下緣銳利,生有兩個切跡,右側者為膽囊切跡,左側者為肝圓韌帶切跡。
肝的大部分位于右季肋區,小部分位于腹上區和左季肋區。除腹上區外均被肋骨、肋軟骨所遮 蓋。肝的上界與膈穹基本一致,在右鎖骨中線平第5肋,在前正中線越過胸骨體與劍突交界處,在左鎖骨中線相當于第5肋間隙水平。肝下界右側與右肋弓一致,在右側第8、9肋軟骨結合處低于肋弓,繼而斜向左上經左側第7、8肋軟骨結合處,至左側鎖骨中線第5肋間隙與上緣相交會。
肝的位置隨呼吸和體位的不同而變化,立位和吸氣時下降,臥位和呼氣時回升。在前正中線其下界突出于劍突下2-3厘米,而與腹前壁相接觸,故在此可觸及肝臟下緣。在深吸氣時,肝臟下緣下降,于右肋弓下緣亦可觸及。小兒肝臟相對較大,下界低于肋弓,但正常不超過肋弓下2厘米。
肝的毗鄰:肝右葉上面與右膈肋竇隔膈肌相對。右葉下面中部接近肝門處與十二指腸上曲相鄰,前部與結腸右曲相鄰,后部鄰右腎及腎上腺,方葉下部接幽門;左葉下面與胃前壁相鄰,后上部鄰食管腹部。
2. 肝內管道系統及肝的分葉、分段
肝內管道包括Glisson系統和肝靜脈系統。
(一)Glisson系統由互相伴行的門靜脈、肝固有動脈,肝筆的各級分支被結締組織所包繞而構成,是肝依據結構分葉、分段的基礎。其中門靜脈將胃腸道吸收的營養物攜帶入肝,供血量約占70%左右。肝固有動脈供給氧含量較高的血液。肝管及各級膽管是排出膽汁的導管系統。
(1)門靜脈的分支 門脈分為左、右兩支。左支較細長,分布于左半肝,主干沿橫溝左行叫橫部,至左縱溝彎向前上方,移行于臍部。橫部的分支有尾狀葉,1-3支,分布于尾狀葉左側半。臍部的分支有外側支和內側支,外側支多為二支,分別至左外側葉上段和下段;內側支也多為二支,分別至左內側葉的上部和下部。門靜脈右支短而粗,分布于右半肝,沿途發出的分支有:尾狀葉支,1-2支,分布于尾狀葉右半;前支,自右支前上緣發出,分為二支,分布于右前葉上部和下部;后支為右葉的緣支,分為上、下二支,分別至右后葉上段和下段。
(2)肝固有動脈的分支 在肝門處分為肝左脈和肝右動脈入肝。
肝左動脈行向肝門左側,一般先發出尾葉動脈,再分出內側葉動脈和外側葉動脈。外側葉動脈又分為上段支和下段支。
肝右動脈行向肝門右側,先發出尾葉動脈,繼而發出前葉和后葉動脈,后葉動脈又分為上、下段支。
有時可見肝中動脈取代左內側葉動脈分布于左內側葉。存在由胃左動脈起始的肝左副動脈變異時,往往取代左外側葉動脈或取代左外側葉動脈的一個段支。
(3)肝管 肝細胞分泌的膽汁經膽小管流入葉間膽管,經多次匯集每半肝形成一條肝管,即左、右肝管,出肝后再匯成一個肝總管。
(二)肝的分葉、分段( 圖8-38)
肝臟從表面劃分的左葉、右葉、方葉和尾葉沒有真正反映其內部管道系統的構造特征,因而不適應肝臟外科進行部分肝切除的需要。
通過對肝臟Glisson系統的研究,并以它的分支為基礎對肝臟進行了分葉、分段。但各派學者的劃分法有所不同。命名也有差異,至今尚無統一的意見。下面概要的介紹較為通用的劃分法。
以正中裂為界,將肝劃分為左、右兩半,叫做左、右半肝。正中裂為一斜裂,前起自膽囊窩中點,向后延至下腔囊靜脈左緣。經半肝以左葉間裂為界,劃分為左內側葉和左外側葉,后者又分為上段和下段,左葉間裂為矢狀位,相當于左縱溝。右半肝以右葉間裂為界劃分為右前葉和右后葉,后者又分為上段和下段。右葉間裂后起下腔靜脈右緣,前至肝右下角至膽囊窩中點連線的外、中1/3交界處,為一近水平位與冠狀位之間的斜裂。
尾狀葉恰為正中裂所經過,將之分為左、右兩部。
綜上所述,肝臟分為左、右兩半,五葉,四段如下表。
(三)肝靜脈系統(圖8-39)
肝靜脈系統包括肝左、中、右靜脈和它們的屬支。此外還有一些肝短動脈。(1)肝左靜脈位于左葉間裂內,收集左外側葉靜脈血,開口于下腔靜脈的左側壁或左前壁,有時與肝中靜脈匯合后注入下腔靜脈。(2)肝中靜脈主干位于正中裂的后半部,收集左內側葉和右前葉的靜脈血,匯入下腔靜脈的左前壁。半肝切除時,為了保護肝中靜脈,常于正中裂的一側(擬切除側)旁開1-1.5厘米處切開肝臟。(3)肝右靜脈主干走于行右葉間裂內,收集右后葉上、下段的血液,開口于下腔靜脈右側壁。(4)肝短靜脈為收集右后葉臟面和尾狀葉的一些小靜脈的總稱,約3-10支,口徑細(0.5-0.8厘米),在肝后面直接匯入下腔靜脈,因此將它們的匯入處稱第三肝門。肝靜脈系統的特點是壁薄,沒有靜脈瓣,被固定于肝實質內管徑不易收縮。在肝手術時需注意予以處理。
圖8-39 肝靜脈
3.肝臟的淋巴和神經
肝的淋巴管分為淺、深兩組。淺淋巴管位于肝被膜內,位于膈面中間后部的淋巴管經膈肌的腔靜脈孔入胸腔,匯入膈上淋巴及縱隔后淋巴結,左側部者注入胃左淋巴結,右側部者注入主動脈前淋巴結。臟面的淋巴管匯入肝淋巴結。深淋巴管分為升、降二組。升組伴隨肝靜脈走行,經第二肝門、膈肌下腔靜脈裂主入膈上淋巴結。降組伴門靜脈的分支走行,大部分經肝門匯入肝淋巴結,小部分匯入胃左淋巴結或直接進入胸導管。肝淋巴結位于肝門,沿肝固有動脈和膽總管排列,其輸出管注入腹腔淋巴結。由于肝的淋巴多經膈上淋巴結回流,故肝癌常轉移至胸腔。
肝的神經來自腹腔叢和迷走神經前干的肝支,在肝固有動脈和門靜脈周圍形成肝叢,隨血管分支而分布。
參看
十二指腸 | 肝外膽道 |
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